Por medio del presente declaro bajo juramento que asumo toda responsabilidad por las lesiones y/o daños en el cuerpo o salud que pudieren producirse en mi persona ,  a raíz de los ejercicios físicos que  he decidido practicar, o por  los elementos empleados para ello, y/o cualquier otra circunstancia o situación vinculada al mismo, eximiendo a la Federación Argentina de Levantamientos de Potencia, (personas físicas y/o jurídicas) y/o demás integrantes de dicha Federación, de toda responsabilidad en la materia, manifiesto asimismo que comprendo claramente que el deporte practicado conlleva a un alea a riesgo respecto a las posibles lesiones físicas sobre mi  persona, habiendo sido puntualmente informado de la posibilidad que me sobrevengan las referidas contingencias.

Igualmente manifiesto encontrarme en perfecta aptitud física para la participación en dicho deporte y específicamente en el evento en el que concurso. Dejo constancia también que me encuentro en pleno uso de mis facultades mentales y que voluntariamente realizo la presente manifestación.

 

 

En la ciudad de …………….., a los …. días del mes  de ……….de 20

 

Apellido y Nombre: ………………………………………………

 

DNI.  Nº: ………………………………………………………….

 

Firma: ……………………………………………………………..